1 marca 2016 pamawe WYLICZ SKŁADKĘ Prosimy o podanie informacji w poniższym formularzu w celu wyliczenia dla Państwa najkorzystniejszej oferty ubezpieczenia. DANE KONTAKTOWE: Imię (wymagane): Adres email (wymagane): Numer kontaktowy: DANE POJAZDU: Rodzaj ubezpieczenia: OCOC+ACNNWASSISTANCE Własność pojazdu: PrywatnyNa firmę Rodzaj pojazdu: Samochód osobowyDostawczy/Osobowo-dostawczyMotocyklCiągnik rolniczy Rodzaj paliwa: BenzynaDieselBenzyna + gazElektryczny Marka i model pojazdu: Rok produkcji: Data pierwszej rejestracji: Pojemność silnika [cm3] Moc [kW] Aktualny przebieg (w km) Pochodzenie pojazdu: Od nowości w PolsceSprowadzony w ciągu rokuSprowadzony wcześniej Data rozpoczęcia ubezpieczenia: DANE UBEZPIECZAJĄCEGO: Imię i nazwisko właścicela pojazdu: Nazwisko właściciela pojazdu Pesel: (w celu weryfikacji zniżek w UFG) Liczba współwłaścicieli pojazdu: 012 Liczba lat posiadania prawa jazdy: Stan cywilny: Panna/KawalerMężatka/ŻonatyBrak danych Miejscowość i kod pocztowy DODATKOWE INFORMACJE