WYLICZ SKŁADKĘ

DANE KONTAKTOWE:

Imię (wymagane):

Adres email (wymagane):

Numer kontaktowy:

DANE POJAZDU:

Rodzaj ubezpieczenia:

Własność pojazdu:

Rodzaj pojazdu:

Rodzaj paliwa:

Marka i model pojazdu:

Rok produkcji:

Data pierwszej rejestracji:

Pojemność silnika [cm3]

Moc [kW]

Aktualny przebieg (w km)

Pochodzenie pojazdu:

Data rozpoczęcia ubezpieczenia:

DANE UBEZPIECZAJĄCEGO:

Imię i nazwisko właścicela pojazdu:

Nazwisko właściciela pojazdu

Pesel: (w celu weryfikacji zniżek w UFG)

Liczba współwłaścicieli pojazdu:

Liczba lat posiadania prawa jazdy:

Stan cywilny:

Miejscowość i kod pocztowy

DODATKOWE INFORMACJE